Мода войлок

Наш малыш - форум о детях

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Наш малыш - форум о детях » Роды » родовой травматизм


родовой травматизм

Сообщений 1 страница 2 из 2

1

Жасмина Мирзоян
Врач акушер-гинеколог, к.м.н., г. Москва

Журнал "9 месяцев"
№10 2005
Роды — тяжелый и трудоемкий процесс, таящий в себе опасность травм как для матери, так и для плода. Поговорим о материнском травматизме в родах: почему он возникает, какие последствия имеет и как с ним борются?
Для начала определимся с терминами. Родовой травматизм матери включает:

разрыв вульвы, стенок влагалища, про­межности (рис.1);
повреждения шейки и тела матки (разрыв шейки матки, тела матки, выворот матки);
расхождение и разрыв лонного сочле­нения;
послеродовые свищи.
http://www.9months.ru/img_editor/10_2005_61.jpg
Причины послеродовых травм могут быть разнообразными:

роды крупным, гигантским или переношенным плодом, в результате чего происходит перерастяжение мягких тканей родового канала, расхож­дение симфиза (костей лонного сочленения);
быстрые и стремительные роды;
затяжное течение родов, т.к. из-за долгого стояния головки плода в од­ной плоскости таза происходит отек тканей, сдавливаемых головкой, нару­шение их кровоснабжения и питания, что приводит к нарушению растяжи­мости, к омертвлению этих тканей;
рубцовые, воспалительные изменения или ригидность тканей шейки матки, влагалища, промежности, что также отражается на их растяжимости;
узкий таз;
тазовое предлежание плода (первым по родовому каналу продвигает­ся тазовый конец плода, диаметр которого меньше диаметра головки, из-за чего родовые пути недостаточно подготовлены для бережного прохождения плечевого пояса и головки);
наложение акушерских щипцов;
неумелая защита промежности медицинским персоналом во втором периоде родов (в периоде изгнания).
Разрыв вульвы

Вульвой называются наружные половые органы женщины, к которым относятся ло­бок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, куда открывается на­ружное отверстие мочеиспускательного ка­нала. Разрывы вульвы чаще затрагивают ма­лые половые губы, клитор и имеют вид над­рывов или трещин. Поскольку область кли­тора и малых половых губ очень хорошо снабжается кровью, кровотечение может быть весьма значительным.

Лечение. При осмотре и обнаружении разрывов их зашивают под местной анесте­зией. При повреждении клитора зашивание разрыва возможно под внутривенным нар­козом (наркотическое вещество вводится в вену), т.к. это очень чувствительная и бо­лезненная зона. В послеродовом периоде регулярно, после каждого мочеиспускания и дефекации, необходимо подмывать на­ружные половые органы. Швы не снима­ются, т.к. применяются рассасывающиеся нити.

Травмы влагалища

Влагалище в средней трети хорошо рас­тяжимо, поэтому реже травмируется. В верх­ней трети разрыв влагалища может перехо­дить на свод влагалища и сочетаться с разры­вом шейки матки. В нижней трети очень час­то разрывы влагалища сочетаются с разры­вом промежности.

При повреждении стенки влагалища воз­никает кровотечение, что легко диагностиру­ется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней поврежда­ется сосуд, что приводит к накоплению кро­ви, не имеющей выхода наружу, и образова­нию гематомы — «синяка».

Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища — зашивается место пов­реждения. Швы не снимаются.

Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, произво­дится ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмен­та. Для этого также производится внутривен­ный наркоз, акушер-гинеколог вводит руку в матку, ощупывает ее стенки, чтобы исклю­чить разрыв матки.Возможные осложнения. Если гематома сразу после родов остается незамеченной врачом, она может увеличиться в размерах из-за продолжающегося кровотечения под слизистой. При этом женщина может испы­тывать болезненность в промежности, чувство распирания. Эти симптомы нельзя оставить без внимания, нужно обязательно сказать об этом доктору, так как увеличиваю­щаяся гематома может нагноиться.

Разрыв промежности

Растяжимость тканей имеет свои преде­лы. Предлежащая часть плода, продвигаясь по родовому каналу и достигнув тазового дна, сильно давит на промежность, растягивая ткани. Если ткани не эластичны, воспалены или рубцово изменены (имеются рубцы пос­ле предыдущих родов), часто возникает раз­рыв промежности. Иногда он возникает при неправильной защите промежности акушер­кой.

Акушерское пособие при головном предлежании плода, т.н. «защита промежности», состоит из следующих моментов:

Акушерка предупреждает преждевре­менное разгибание головки плода. В норме головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом состоянии, при котором меньше давление па промежность. Для этого акушерка левую руку кладет на лонное соч­ленение роженицы и прорезывающуюся го­ловку. Таким образом акушерка задерживает разгибание головки (рис. 2а).http://www.9months.ru/img_editor/10_2005_62.jpgОдновременно с этим правой рукой акушерка уменьшает напряжение тканей промежности: правую руку ладонной поверхностью кладет на промежность так, что се четыре пальца плотно прилегают к об­ласти левой половой губы, а большой па­лец — к области правой. Осторожно на­давливая на мягкие ткани вдоль больших половых губ, акушерка низводит их к про­межности, уменьшая ее напряжение, то есть постепенно сдвигает кожу с головки младенца (рис. 2б).
Акушерка регулирует потуги, «выклю­чая» или ослабляя их при необходимости. В этом процессе активно участвует роженица, ей необходимо прислушиваться к указаниям акушерки, своевременно реагировать на все ее просьбы (рис. 2в). Когда головка темен­ными буграми установилась в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, женщине рекомендуется прек­ратить тужиться: для этого она глубоко и час­то дышит ртом, а акушерка обеими руками задерживает продвижение головки до окон­чания потуги. После окончания потуги аку­шерка правой рукой соскальзывающими дви­жениями снимает ткани с лица плода, а левой рукой медленно поднимает головку, разгибая ее. Если есть необходимость, роженица ту­жится с силой, достаточной для полного вы­ведения головки из половой щели.
После рождения головки, если плечики самостоятельно не рождаются, акушерка ла­донями захватывает головку за височно-щечные области и тянет ее кзади до появления трети переднего плечика под лонное сочлене­ние. Когда плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигая ткани промеж­ности с заднего плечика, выводя его (рис. 2г).
Когда врачу становится понятно, что есть признаки угрозы разрыва, производят разрез промежности. Кажется, какая разница, разрез или разрыв, если в итоге все равно возни­кает необходимость в наложении швов? Дело в том, что ровные края при разрезе проще со­поставить, и заживление шва идет лучше, с меньшими осложнениями. Размозженные, неровные края разрыва сопоставить слож­нее, швы чаще нагнаиваются, могут разва­литься.

Если своевременно не проводился разрез промежности, то произошедший разрыв лег­ко диагностируется.

Разрывы промежности бывают трех степеней:

I степень - небольшие раз­рывы кожи промежности;
II степень - разрывы кожи промежности сочетаются с раз­рывом мышц тазового дна (в ос­новном это мышца, поджимаю­щая задний проход);
III степень - в процесс вовле­каются сфинктер прямой кишки (круговая мышца, замыкающая прямую кишку), прямая кишка.
Разрыв промежности III степе­ни относится к тяжелому виду акушерской травматизации.

Лечение. Края раны сопоставляются и зашиваются послойно. Во время послеопе­рационного периода нельзя садиться в тече­ние 3 недель; не рекомендуется тужиться. Швы после разреза или разрыва ежедневно обрабатываются зеленкой или раствором марганцовки (это делает акушерка), после каждого посещения туалета рекомендуется подмываться. Если были наложены кетгутовые швы, они не снимаются; если шелко­вые, — снимаются на четвертый-пятый день.

Возможные осложнения:

Несостоятельность мышц тазового дна, в результате чего с годами может воз­никнуть опущение стенок влагалища, опуще­ние стенок мочевого пузыря, прямой кишки, выпадение матки.
Нагноение швов.
В случае разрыва промежности III степени, оставшегося после родов, боль­ные жалуются на недержание газов (если произошел надрыв сфинктера заднего про­хода); жидкого или твердого кала (при разрывах прямой кишки меньшей или боль­шей степени).
Старые разрывы промежности, остав­шиеся по той или иной причине невосстановлеными, оперируют: при первой степени зашиваются при зиянии половой щели, вто­рая степень — зашивают, как и свежие раз­рывы, с иссечением рубцовой ткани; при опущении стенок влагалища производят пластику стенок.

Старые разрывы третьей степени заши­вают с восстановлением целости сфинктера и прямой кишки.

Разрыв шейки матки

Шейка матки представляет собой по­лый мышечный цилиндр, внутри которого находится цервикальный (шеечный) канал. В первом периоде родов постепенно проис­ходит укорочение этого «цилиндра», его длина сходит на нет, образуется маточный зев (круг), который начинает расширяться в диаметре, достигая 10—12 см. Во втором периоде родов плод из матки через маточ­ный зев начинает свое движение по родово­му каналу. Разрывы шейки матки чаще все­го происходят при крупном плоде, стреми­тельных родах, рубцовой деформации шей­ки матки, цервицитах (воспалениях шейки матки), при ранних потугах, когда маточ­ный зев недостаточно раскрыт, а женщина начинает тужиться. Поэтому при появле­нии потуг обязательно нужно сказать об этом доктору, чтобы тот оценил, можно ли вам тужиться.

Степени разрывов шейки матки:

I степень - длина разрыва до 2 см;
II степень - длина разрыва бо­лее 2 см, но разрыв не доходит до свода влагалища;
III степень - разрыв доходит до свода влагалища или перехо­дит на него.
III степень разрыва шейки матки относится к тяжелому ви­ду акушерского травматизма в родах. Нельзя исключить пере­ход разрыва шейки матки на нижний сегмент матки, поэтому проводится ручное обследова­ние полости матки.

Лечение. Для диагностики разрыва шейки матки во время осмотра шейки мат­ки в зеркалах, который проводят всем жен­щинам после родов, тщательно осматрива­ют весь маточный зев по кругу. Зашивают­ся все разрывы более 1 см в длину. Швы не снимаются.

Возможные осложнения:

Эктропион — выворот шейки матки, если разрыв остался незашитым.
Рубцовая деформация шейки матки.
Истмико-цервикальная недостаточ­ность во время последующей беременности, что приводит к выкидышам, преждевременным родам из-за того, что поврежденная шейка матки не удерживает плодное яйцо в полости матки.
Профилактика:

применение спазмолитических препа­ратов в родах (НО-ШПА),способствующих раскрытию шейки матки;
недопущение преждевременных потуг в конце первого периода родов, когда маточ­ный зев еще недостаточно раскрыт;
своевременная диагностика ущемления шейки матки;
обезболивание родов при необходимос­ти и т.д.
Старые разрывы шейки матки и энтропион лечат оперативно (пластика шейки матки) или с помощью лазера в случае небольшого энтропиона.

Разрыв матки

К счастью, разрыв матки встречается достаточно редко — 1 случай на 3—5 тысяч родов. Основные причины, приводящие к этому осложнению:

механические препятствия рождения плода (в 10% случаев всех разрывов мат­ки) при несоответствии размеров головки плода и таза матери (крупный плод, гидро­цефалия, клинически узкий таз, разгибательные предлежания, когда головка всту­пает в родовые пути не затылком, а лоби­ком или личиком, — при этом размер го­ловки, которым она идет по родовым путям, значительно увеличивается); опухоли мало­го таза и т.д.;
изменения структуры маточной мышцы (миометрия) в результате частых выскабливаний, абортов, хронических эндомиометритов — воспаления матки, частых родов. К этой группе относится разрыв матки по ста­рому рубцу после предыдущих родов (кесаре­во сечение), консервативной миомэктомии (удаление узлов миомы с сохранением матки) и т.д. Встречается в 90% случаев всех разры­вов матки;
насильственный фактор встречается крайне редко, в основном при применении акушерских щипцов.
При угрозе разрыва матки или состояв­шемся разрыве матки производится кесарево сечение, извлечение плода и последа, ушива­ние разрыва. Если повреждения матки зна­чительные и ушить стенку не представляется возможным, удаляется матка.

Послеродовые свищи

Свищи (ходы между органами — маткой и мочевым пузырем или маткой и прямой кишкой) относятся к тяжелейшим видам родового травматизма. Они бывают мочеполо­выми (между органами мочевого и полового тракта) и кишечно-влагалищными (между прямой кишкой и влагалищем). Послеродо­вые свищи образуются в результате дли­тельного сдавливания и омертвления мягких тканей, что чаще встречается при клиничес­ки узком тазе, когда головка плода долго стоит в одной плоскости, нет ее поступа­тельного движения по родовым путям. В среднем через неделю после родов отторга­ются омертвевшие ткани, образуя ход, сооб­щения между разными органами, в резуль­тате чего через влагалище начинается отхождение кала или мочи.

Диагностика свищей не представляет трудности, т.к. пациентка сама замечает отхождение кала или мочи через влагалище. При осмотре в зеркалах обнаруживается де­фект влагалищной стенки или шейки матки, имеющий ход в сторону мочевого пузыря или прямой кишки.

Лечение. Через 3—4 месяца после родов проводится операция. Профилактика заклю­чается в недопущении длительного стояния головки плода в одной плоскости.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

Лонное сочленение — соединение двух тазовых костей в области лобка. В норме во время беременности наблюдается размягче­ние сочленений таза, особенно лонного, но иногда может быть чрезмерное его расхожде­ние (более 0,5 см).

Основные причины, приводящие к этому осложнению:

узкий таз;
крупный плод;
оперативные вмешательства (акушерс­кие щипцы, извлечение плода за тазовый ко­нец) у женщин с узким тазом.
Женщина жалуется на боль в области лобка, которая усиливается при движении. При осмотре между лонными костями опре­деляется болезненное углубление. При УЗИ или рентгеновском исследовании расстоя­ние между лонными костями больше 0,5 см.

Лечение. Пациентке рекомендуется ща­дящий режим (постельный, в положении ле­жа на спине) в течение 3—5 недель; приме­няются препараты кальция и витамины. При последующей беременности рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Ссылка

Теги: родовой травматизм,послеродовые свищи,осложнения после родов

0

2

http://www.9months.ru/oslojneniarody/1999
Благодаря достижениям современной медицины такое тяжелое осложнение, как разрыв матки, возникает во время родов крайне редко. Тем не менее подобную вероятность следует иметь в виду — как сторонникам домашних родов, так и женщинам, настороженно относящимся к любым оперативным вмешательствам и, вопреки медицинским показаниям, настаивающим на том, чтобы их малыш появился на свет через естественные родовые пути. К сожалению, бывают ситуации, когда только своевременно проведенная операция может спасти жизнь матери и ребенка. Именно к таким ситуациям относится угроза разрыва матки.
Разрыв матки может возникнуть в различных ситуациях. Наиболее распрост­раненные из них:

несоответствие размеров предлежащей части плода (чаще это бывает голов­ка, которая первой проходит через родовые пути) и таза (у женщин с узким тазом, по­перечным положением плода);
разгибательные вставления головки плода (если в норме головка плода рож­дается затылком — в таком положении она своими наименьшими размерами проходит через кости таза, то при разгибании голов­ки, например, личиком или лобиком, продви­жение головки по родовым путям затруднено) в сочетании с крупным плодом, опухолями ма­лого таза, препятствующими естественному родоразрешению;
патологические изменения стенки мат­ки в связи с воспалительными процессами, а также рубец после кесарева сечения или опе­рации удаления узлов миомы матки (имеется в виду консервативная миомэктомия — опера­ция, при которой удаляются только миоматозные узлы, а сама матка остается).
Группы риска

Риск возникновения этого серьезнейшего осложнения имеется:

у беременных с отягощенным акушер­ским анамнезом (к ним относятся женщины, рожавшие 3 раза и более или имевшие нес­колько абортов);
у рожениц, которым угрожает несоот­ветствие между головкой плода и таза матери (это может быть при крупном плоде, узком та­зе, неправильных вставлениях головки плода, гидроцефалии плода — водянке мозга);
у беременных с многоплодием, многоводием, поперечным положением плода;
у рожениц со слабой или, напротив, чрезмерно сильной родовой деятельностью;
у беременных с рубцами на матке после перенесенного ранее кесарева сечения, кон­сервативной миомэктомии, перфорации (нару­шения целостности) матки во время искус­ственного аборта.
К особенностям разрывов матки на со­временном этапе относится уменьшение час­тоты самопроизвольных разрывов матки в си­лу механических причин (грубая травма, нег­рамотное проведение акушерских вмеша­тельств, неуместное применение родостимулирующих средств). Однако возросла роль разрывов матки, обусловленных рубцами на ее стенке. Это связано с нарастанием частоты операции кесарева сечения, большим количе­ством абортов, нередко осложняющихся пер­форацией матки или воспалительным процес­сом матки, а также с увеличением числа кон­сервативно-пластических операций при миоме (доброкачественной опухоли матки) у молодых женщин. Что касается тактики ведения родов у беременных с рубцом на мат­ке после предшествующего кесарева сечения, то долгое время бытова­ло мнение, что если во время родов хотя бы один раз применялось ке­сарево сечение, то оно должно применяться при всех последующих ро­дах. В настоящее время акушеры отказались от этой теории. Новый подход заключается в том, что нормой должны стать естественные роды после кесарева сечения. Практика показывает, что 50—80% женщин, перенесших эту операцию, могут в последующем рожать естественным путем. Даже женщины, у которых было больше одного кесарева сече­ния, а также те, которые ждут близнецов, имеют достаточно большие шансы родить через естественные родовые пути.

Сможет ли женщина с рубцом на матке рожать сама, зависит от многих факторов. Имеет значение место расположения и состоятель­ность (прочность) рубца на матке. Так, при наличии рубца в нижнем ма­точном сегменте после кесарева сечения и его состоятельности при от­сутствии других противопоказаний к родам через естественные родовые пути шансы родить через естественные родовые пути достаточно вели­ки. Правда, в данной ситуации роды ведутся под тщательным мониторным контролем за состоянием роженицы и плода. Если же рубец на матке корпоральный (т.е. вертикальный) или же он не состоятелен, не­обходимо повторное кесарево сечение. Также имеет огромное значение причина, по которой ранее было произведено кесарево сечение. Если вероятность появления причин, которые привели к предыдущей опера­ции, невелика, то допустимы роды через естественные родовые пути. К таким причинам относятся острая гипоксия — прекращение поступле­ния кислорода плоду, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты (плацента расположена непосредственно над выходом из полости матки). Если же причины заключались в хронических заболе­ваниях (сахарный диабет, артериальная гипертензия — повышение ар­териального давления, болезни сердца), то, скорее всего, обойтись без повторного кесарева сечения нельзя.

В любом случае необходимо уточнить причину, по которой было произведено кесарево сечение, заранее.

Диагностика

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Эти три составляющих являются последовательными звеньями одной цепи.

Угрожающий разрыв может протекать по-разному, в зависимости от его механизма. При пространственном несоответствии размеров плода и таза на фоне бурной родовой деятельности после излития око­лоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточ­ного сегмента: матка вытягивается в длину, контракционное кольцо — место перехода шейки матки в тело матки — располагается высоко (на уровне пупка) и косо; если посмотреть на живот, контуры матки напо­минают песочные часы. При пальпации (прощупывании) нижнего ма­точного сегмента определяются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. В этом состоянии быстро нас­тупает внутриутробная асфиксия (нехватка кислорода) плода.

Угрожающий разрыв матки, обусловленный патологическими изме­нениями маточной стенки (воспалительными и другими), диагностирует­ся труднее. Родовая деятельность в этом случае слабая, схватки болез­ненные, несмотря на отсутствие регулярной родовой деятельности. Нес­мотря на то что головка плода еще высоко, начинаются потуги. Для уг­рожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и болезнен­ность рубца в области намечающегося разрыва. Большое значение для диагностики имеет наличие воспалительных осложнений после предыду­щей операции.

Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки обычно не вызывает затруднений в ди­агностике. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно (если при угрожающем и начавшемся разрыве матки малыша еще можно спасти, то при свершившемся разры­ве это не представляется реальным), появляются метеоризм (вздутие жи­вота), из влагалища выделяется кровь. При выхождении плода в брюшную полость живот приобретает неправильную форму, через переднюю брюш­ную стенку отчетливо пальпируются мелкие части плода.

Лечение

При угрожающем и начавшемся разрыве матки родовую деятельность немедленно прекращают с помощью глубокого наркоза. Затем производят операцию. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком; для этого женщине внутривенно вводят кровь и кровезаменители, лекар­ственные препараты. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва, признаков наличия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локализации разрыва. В зависимости от места разрыва и степени его тяжести целостность матки восстанавливают или производят удаление матки. Если разрыв был диагностирован своевременно, когда появились признаки только угрожающего разрыва, то возможно сохране­ние органа, и в дальнейшем женщина сможет еще раз выносить малыша. В этом случае плод, как правило, не погибает, но для сохранения его жиз­ни могут понадобиться реанимационные мероприятия. Если же разрыв матки произошел и возникло сильное кровотечение, то матку приходится удалить.

Профилактика

Для того чтобы предупредить такое тяжелое осложнение, как разрыв матки, всех женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево се­чение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), а также беременных, имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плоди другие патологии, опасные в отношении разрыва матки, в женских консультациях берут на особый учет и госпитализируют за 2 не­дели до родов.

0


Вы здесь » Наш малыш - форум о детях » Роды » родовой травматизм


Рейтинг форумов | Создать форум бесплатно © 2007–2016 «QuadroSystems» LLC